Le diagnostic de l'endométriose est habituellement complexe. Un point essentiel du diagnostic repose sur la mise en évidence de la survenue des symptômes ou de leur majoration en période menstruelle. Mais cette situation est loin d'être obligatoire et la douleur menstruelle chez la femme est souvent banalisée.

Ceci explique qu'il existe malheureusement souvent un délai important entre le début des troubles et le diagnostic (parfois plus de 10 ans) et l'on rencontre fréquemment des patientes qui ont déjà consulté plusieurs spécialistes (urologue, gastro-entérologue, neurologue ...) sans que le diagnostic n'est été évoqué. D'où l'intérêt de penser systématiquement à l'endométriose devant toute femme se plaignant de douleurs pelviennes et la nécessité de réaliser un interrogatoire très précis et attentif. Il faudrait toujours garder à l'esprit cette phrase de Jacques VARANGOT au sujet de l'endométriose : "En y pensant toujours, on la trouvait souvent".

Parfois, c'est seulement par la pratique d'une cœlioscopie pour bilan d'infertilité, qu'est diagnostiquée l'endométriose, en l'absence de tous les symptômes douloureux.



L'EXAMEN CLINIQUE

L'examen clinique est essentiel et peut permettre le diagnostic dans certaines localisations de la maladie (kyste endometriosique, nodule de la cloison recto vaginale).

• L'examen au spéculum des voies génitales peut permettre de visualiser des kystes bleutés ou rougeâtres sur le col ou en arrière de celui-ci (dans le cul-de-sac vaginal postérieur). Dans ces deux situations, il est tout à fait possible de pratiquer des biopsies sous contrôle de la vue.


• Le toucher vaginal peut retrouver un utérus en position rétroversée (en arrière, vers le rectum) et typiquement fixé, c'est-à-dire impossible à mobiliser. La palpation de la face postérieure de l'utérus est habituellement sensible ; elle peut révéler un ou plusieurs nodules douloureux, au niveau des ligaments utéro-sacrés. L'examen peut enfin percevoir un ovaire augmenté de volume et douloureux, éventuellement fixé (lorsque les ovaires sont fixés contre l'utérus ou entre eux, on appelle cela les kissing ovaries). Le toucher vaginal, pour être contributif, doit être suffisamment profond afin de bien explorer le cul-de-sac vaginal postérieur.

LES EXAMENS DE PREMIÈRE INTENTION

Ces examens sont une aide certaine au diagnostic, mais il faut savoir qu'ils peuvent être faussement négatifs.


• L'échographie pelvienne : réalisée par voie endovaginale, elle est très performante pour le diagnostic des kystes endométriosiques ovariens ou endométriomes. S’ils n’ont pas l’aspect typique visible sur la photo ci-dessous, c’est leur persistance après les règles qui permettra de les différencier des kystes fonctionnels hémorragiques..

Pratiquée par un échographiste référent, elle peut montrer des lésions d’endométriose profonde, surtout au niveau postérieur.

La combinaison de la palpation abdominale couplée à l’échographie endovaginale permet d’augmenter la sensibilité diagnostique de l’échographie. Ainsi si la mobilisation de l’utérus s’accompagne d’une mobilisation des organes de voisinage (vessie et intestin notamment), alors il faut suspecter des adhérences.

Enfin l’échographie est très utile pour diagnostiquer l’adénomyose (cf chapitre).


• L'IRM est l'examen de référence pour l'établissement d'une véritable cartographie de l'ensemble des lésions endométriosiques. Elle doit être pratiquée par un radiologue entraîné au diagnostic de cette maladie.

Une IRM pelvienne négative permet d’exclure des lésions d’endométriose pelvienne profonde avec une performance proche de la chirurgie ; elle ne montre cependant pas les lésions de petite taille (en-dessous de 5 à 10 mm), les lésions d’endométriose superficielle et les adhérences.

Au total, une échographie et une IRM normales ne permettent pas d’éliminer le diagnostic d’endométriose, et bon nombre de retard de diagnostic y sont liés.



LES EXAMENS DE DEUXIÈME INTENTION

Certains examens seront réalisés lorsque l'on suspecte une atteinte vésicale ou digestive associée : il s'agit principalement de la cystoscopie (examen de l'intérieur de la vessie, à l'aide d'une caméra), de l'échographie rénale et des voies urinaires, de l'urographie intra-veineuse (injection intra-veineuse d'iode, ensuite évacuée par voie urinaire et qui permet de rechercher une compression des voies urinaires), de l'échographie endorectale ou mieux de l'écho-endoscopie digestive.

LE DOSAGE DE LA PROTÉINE CA 125

Un bilan sanguin peut être prescrit afin de doser le taux de la protéine CA 125, qui peut être élevé dans le cadre d'une endométriose, surtout dans les formes inflammatoires. Toutefois, il faut savoir qu'il peut être normal chez des patientes endométriosiques avérées. A l'inverse, une élévation du taux de cette protéine peut être observée chez des femmes en dehors de l'endométriose. Son dosage est toujours utile ; il doit être réalisé de préférence pendant les règles.

LA CŒLIOSCOPIE OU LAPAROSCOPIE

La cœlioscopie est une technique chirurgicale qui permet de visualiser l'intérieur de la cavité abdominale à l'aide d'une caméra et d’opérer sans ouvrir le ventre.

C'est l'examen de référence dans le diagnostic mais aussi dans la prise en charge de l'endométriose. La question clé est de savoir si une cœlioscopie est ou non justifiée.

Elle permet de confirmer le diagnostic par la biopsie des lésions et d'évaluer l'étendue de la maladie. Elle peut avoir un rôle diagnostic, s'il existe une forte suspicion à l'interrogatoire et que les examens précédemment décrits n'ont pas permis de poser le diagnostic, en particulier en cas de douleurs résistantes au traitement médicamenteux et/ou d'infertilité associée.

Lors de la cœlioscopie, la visualisation du pelvis recherche de façon méthodique l'endométriose péritonéale, sous forme de :

Les lésions péri-tubo-ovariennes peuvent se limiter à des adhérences autour des trompes ou un aspect de "pelvis bloquée. Les lésions ovariennes peuvent être superficielles ou plus profondes, formant des endométriomes dont la ponction ramène un liquide de couleur chocolat.

La cœlioscopie doit être réalisée par un opérateur entraîné afin de ne pas négliger les formes les plus disséminées telles que les formes sous-péritonéales (atteinte de la cloison recto-vaginale ou de la vessie) et les rares localisations abdominales (appareil digestif, appendice, diaphragme.

Si un traitement chirurgical est prévu, il est souhaitable de réaliser dans le même temps opératoire la phase diagnostique et la phase thérapeutique de l'endométriose. Cependant, en cas de découverte au cours de la cœlioscopie d'une lésion dont le traitement présente des risques chirurgicaux, il peut être préférable de renoncer à son traitement, afin de compléter le bilan et d'envisager la prise en charge dans des conditions optimales.

Il est déconseillé de réaliser une cœlioscopie diagnostique après un traitement par analogues de la GnRH, en raison du risque de méconnaître bon nombre de lésions qui auront "disparu" après le traitement. En cas de réintervention après traitement, le chirurgien se basera sur le repérage préalable des lésions qu'il aura soigneusement réalisé (éventuellement grâce à des photos).

La cœlioscopie a également un rôle stratégique. Elle diagnostique l'endométriose, mais permet dans le même temps, par une épreuve au "bleu de méthylène", de vérifier la perméabilité tubaire.

L'hystéroscopie (examen de la cavité utérine à l'aide d'une caméra), associée dans le même temps opératoire, juge d'une éventuelle adénomyose. Elle est néanmoins moins performante que l'échographie endovaginale pour le diagnostic. Elle a surtout l'intérêt de permettre la recherche et le traitement de polypes et de cloison utérine dont la fréquence est augmentée en cas d'endométriose.

petits nodules	nodule de la cloison recto-vaginale
lésion cicatricielle	kyste ovarien ou endométriome
adhérences	pelvis bloqué par les adhérences