LES TROUBLES DE L'OVULATION
Le syndrome des ovaires polykystiques
C'est un syndrome qui apparait généralement dès la puberté. Il peut être diagnostiqué à cette période de la vie, mais c'est généralement lorsque les difficultés à concevoir se manifestent, que les examens permettent de poser le diagnostic.
Ce syndrome est chronique ; dans l'état actuel des connaissances, il n'y a pas de traitement curatif. Par contre, il peut être traité, atténué et accompagné lorsque le désir de grossesse se fait sentir, ou dans la vie quotidienne en dehors de tout projet de grossesse.
Les conséquences du déséquilibre hormonal peuvent avoir un impact sur d'autres fonctions du corps (voir les symptomes). Cependant l'expression de la pathologie est extrèmement variable d'une femme à l'autre, que le soit le retentissement sur la fertilité comme les signes généraux.
A noter qu'il existe différents termes pour ce même syndrome :
• syndrome des ovaires micro-polykystiques : SOMPK
• ovaires polykystiques : OPK ou PCO en anglais (polycystic ovaries)
• ovaires micro-polykystiques : OMPK
QUELLES SONT LES CAUSES DU SOPK ?
Pour une raison aujourd'hui encore inconnue, les chercheurs s'accordent pour penser qu'une résistance à l'insuline pourrait être la source du syndrome. L'insuline est une hormone qui sert à réguler le taux de sucre dans le sang. La production trop élevée d'insuline (hyperinsulinisme) entraine une trop forte production d'hormones mâles (hyperandrogénie) qui ralentit ou empêche la maturation des follicules dans les ovaires.
C'est l'accumulation des "petits" follicules non matures restés bloqués qui donne à l'ovaire son aspect "polykystique". Il ne s'agit donc pas de kystes à proprement parlé.
Bien que les gènes spécifiques du SOPK n'aient pas été identifiés, il semble que celui-ci soit héréditaire.
Voici une photo d'échographie pour illustrer visuellement ce qu'est un ovaire polykystique :
Schéma expliquant le blocage des follicules immatures dans les ovaires : comparaison entre le développement normal du follicule dans l'ovaire pendant le cycle et ce qui arrive en cas de syndrome des ovaires polykystiques.
LES SYMPTÔMES DU SOPK
Vous trouverez ci-dessous la longue liste des symptômes de ce syndrome, mais rappelons-le, la particularité de ce syndrome est qu'il s'exprime à des degrés différents pour chaque femme. Il n'entraine pas systématiquement tous les dérèglements qui sont cités dans cette liste et il n'entraine pas forcément tous les dérèglements dans leurs formes les plus massives.
A) Les troubles du cycle menstruel
Les anomalies peuvent aller de cycles longs, irréguliers (oligoménorrhée) jusqu'à l'absence totale de règles (aménorrhée). Lorsque les règles arrivent, les saignements peuvent être plus abondants et douloureux.
B) Au niveau du corps
Les femmes ayant un SOPK peuvent présenter les manifestations suivantes :
• Prise de poids, parfois importante, pouvant conduire à une obésité ; difficulté à perdre du poids
♦ Des signes liés à l'hyperinsulinisme :
♦ Au niveau des ovaires :
L'aspect échographique des ovaires est un des éléments qui permet de faire le diagnostic du SOPK. Les ovaires sont augmentés de volumes et présentent un nombre très important de petits follicules, disposés principalement à la périphérie de l'ovaire. Le stroma (partie de l'ovaire situé entre les follicules) est hypertrophié.
♦ Au niveau hormonal :
• une augmentation du taux d'AMH
• une hyperandrogénie :
∞ le SDHA (sulfate de Dehydroépiandrostérone) est élevé dans 40 à 60% des cas
• une résitance à l'insuline et une prédisposition au diabète
• un syndrome métabolique avec une augmentation des triglycérides
• la prolactine peut parfois être légèrement augmentée, mais elle reste inférieure à 50 ng/ml
• la 17 OH progestérone est parfois légèrement augmentée
COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC DU SOPK ?
Le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques est avant tout clinique et d’exclusion. On y pensera facilement devant une jeune femme en surpoids ou obèse qui présente des cycles très longs voire une absence de règles et des signes d'hyperandrogenie (acné et hyperpilosité). Cependant environ la moitié de ces femmes auront un poids normal et peu de symptômes cli- niques.
Avant de pouvoir poser le diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques, il faut exclure les autres affections causant de l’hyperandrogénisme et de l’aménorrhée.
En fait c'est l'association combinée d'au moins 2 parmi les 3 critères suivants, qui permet de poser le diagnostic (critères de Rotterdam) :
• aspect échographique typique (cf ci-dessus)
Cas particulier de l'adolescente : les modifications ovariennes qui se produisent durant la puberté sont parfois trés proches de ce qui est retrouvé dans le syndrome des ovaires micropolykystiques mais elles sont généralement plus modérées (pseudo/mini-SOPK de l'adolescence).
Elles représentent dans la plupart des cas une situation transitoire et réversible correspondant à la maturation de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique (commande entre le cerveau et les ovaires). Le risque est grand de porter abusivement (entre 14 et 18 ans ) le diagnostic de SOPK et d'engager des explorations et des traitements inutiles, voire de coller à une jeune fille une "étiquette" qui risque de la poursuivre.
Certaines maladies peuvent compliquer un SOPK non traité.
LE TRAITEMENT DU SOPK ?
On ne peut pas guérir le SOPK. Toutefois, on dispose de traitements qui aideront à soulager les symptomes. La prise en charge sera adaptée à chaque femme, en fonction d'une part des manifestations exprimées, mais surtout de la présence ou non d'un désir de grossesse.
A) Diminuer l'hyperinsulinisme
♦ Adapter son alimentation :
Que ce soit pour des femmes minces, ou des femmes plus rondes, le problème est le même. Il va vous falloir adopter des habitudes alimentaires permettant de réduire les apports en sucre raffiné pour les remplacer par des glucides complexes, ce qui permettra de réduire les réactions vives à l'insuline. Pour se faire, vous pouvez vous faire aider par une diététicienne ou un médecin nutritionniste.
♦ Bouger :
La sédentarité majore les risques de résistance à l'insuline, donc, la très bonne résolution que vous aviez dans un coin de votre tête, à savoir : faire du sport, est parfaite !
Une petite demi-heure par jour d'activité physique permet de favoriser l'abaissement du taux d'insuline dans votre sang.
♦ Le contrôle et la perte de poids :
Si vous êtes en surpoids, il faut aller au-delà. Bouger et adapter son alimentation sont nécessaires, mais perdre du poids l'est aussi. Les différentes recherches autour du SOPK ont montrer que perdre 5 % de son poids favorise naturellement une meilleure régulation hormonale et peut parfois permettre à elle seule de relancer l'ovulation. Là aussi, se faire aider, est souvent nécessaire voire indispensable.
♦ Le coup de pouce : la Metformine :
Au-delà des mesures d'adaptation de l'alimentation et de la nécessité de perdre du poids, quand cela s'avère bénéfique, votre médecin peut vous prescrire dans certaines conditions, de la metformine.
C'est une molécule qui ne change pas la sécrétion d'insuline ; elle agit sur "les récepteurs des cellules qui semblent moins sensibles au signal de l'insuline". L'avantage, donc, de la metformine est qu'elle diminue l'insulinorésistance, sans faire courir le risque d'une hypoglycémie.
B) Traiter les problèmes dermatologiques liés à l'hyperinsulinémie
Les acrochordons et le brunissement de la peau (acanthosis nigricans) dont des phénomènes qui, dans le cadre d'un SOPK, sont directement liés à l'hyperinsulinémie. Ce n'est pas de la "saleté", ce n'est pas dû à un manque d'hygiène, c'est vraiment l'expression de l'hyperinsulinémie.
C'est donc, en traitant l'hyperinsulinémie que ces deux problèmes dermatologiques vont progresivement régresser, mais il faut être patientes, car cela ne se fait que progressivement.
Vous pouvez éventuellement consulter un dermatologue qui pourra vous prescrire une crème destinée à atténuer le brunissement de la peau et vous retirer les acrochordons. Faites par contre très attention aux produits miracles, parfois présentés sur Internet !
C) Prendre en charge l'hyperandrogénie
En dehors d'un désir de grossesse, la meilleure réponse aux problèmes de virilisation sont la prise d'une pilule œstroprogestative et/ou un traitement par les antiandrogènes. C'est en fonction du degré d'expression de l'hyperandrogénie, de vos attentes et de vos besoins que votre médecin fera le choix de vous proposer un traitement.
La prise en charge de l'hyperpilosité peut se faire avec l'aide de produits épilatoires ou de méthodes plus durables comme l'épilation au laser.
D) Régulariser les cycles en dehors d'un désir de grossesse
En l'absence de désir de grossesse, le moyen le plus simple pour régulariser les cycles est l'utilisation d'une pilule œstroprogestative.
L'absence e règles n'est pas un problème en soi, mais l'utilisation d'une pilule œstroprogestative adaptée peut diminuer l'hyperandrogénie. Elle peut être ou non associée à un traitement anti-androgénique et/ou un traitement par Metformine.
E) Prende en charge l'infertilité liée aux troubles de l'ovulation
♦ L'amaigrissement :
L'amaigrissement, aidé d'une reprise de l'activité physique et associé ou non à l'utilisation de Metformine, est parfois suffisant à permettre la reprise de l'ovulation et donc le retour des cycles menstruels.
Si ce n'est pas le cas, l'amaigrissement facilite l'efficacité des traitements inducteurs de l'ovulation quels qu'ils soient, car ces traitements sont souvent moins efficaces en cas d'obésité persistante.
♦ L'induction ou stimulation de l'ovulation : + info
L'induction de l'ovulation dans les ovaires polykystiques est difficile car ces ovaires sont hypersensibles aux inducteurs de l'ovulation ; pour cette raison le traitement doit éviter deux risques importants : l'hyperstimulation et les grossesses multiples.
Le traitement de première intention repose sur l'utilisation du citrate de clomifène. En cas d'absence de réponse au traitement, d'effets secondaires ou si la grossesse n'est pas obtenue au bout de 6 cycles de traitement, on passera aux gonadotrophines. Leur administration se fera à faibles doses et selon un protocole dit "step up' ou "à faibles doses lentement progressives", afin d'éviter le risque d'hyperstimulation et de grossesse multiple.
♦ Le drilling ovarien :
Le drilling ovarien est une opération qui consiste à perçer quelques trous de très petite taille à la surface de chaque ovaire.
L'opération est le plus souvent pratiquée sous anesthésie générale et par cœlioscopie, c’est-à-dire en introduisant un petit instrument et une mini-caméra au niveau du nombril. Le chirurgien va alors percer, avec un courant électrique, une dizaine de petits trous de quelques millimètres dans la coque de chaque ovaire. Cette opération permettrait de réduire l’excès de follicules et de rétablir un équilibre hormonal normal dans les ovaires.
Dans 50 % des cas, grâce au drilling, l’ovulation peut être relancée, et une fois sur deux on aboutit à une grossesse spontanée dans l’année. S'il ne permet pas d'obtenir une ovulation spontanée, le drilling peut favoriser une meilleure réponse aux traitements hormonaux. Son bénéfice est durable (sur plusieurs années !) mais non permanent.
Cette prise en charge peut être proposée en cas d'échec du traitement par citrate de clomifène, en alternative aux stimulations par gonadotrophines, et avec un taux de grossesse comparable.
Le drilling ovarien a l'avantage d'éviter le risque de grossesse multiple et d'hyperstimulation, mais favorise le risque d'adhérences post-opératoires et nécessite une anesthésie générale et une cœlioscopie avec leurs risques propres.