LES PATHOLOGIES DE LA GROSSESSE
Le diabète gestationnel et le diabète antérieur à la grossesse
QU'EST CE QUE LE DIABÈTE ?
Il existe dans l'organisme une hormone, sécréte par le pancréas, appelée insuline. elle a pour action de diminuer le taux de sucre qui circule dans le sang. Sa sécrétion est régulée de telle manière que ce taux de sucre, appelé glycémie, soit maintenu stable aux alentours de 0,9 à 1 g/l.
Le diabète est caractérisé soit par une absence de sécrétion d'insuline par le pancréas, soit par une diminution d'efficacité de cette insuline, laquelle est sécrétée normalement.
Dans les deux cas, l'absence ou l'inefficacité de l'insuline se traduit par une augmentation du taux de sucre dans le sang.
ON DÉCOUVRE UN DIABÈTE PENDANT VOTRE GROSSESSE
Vous êtes enceinte et on vous découvre un diabète pendant la grossesse. Ce n'est pas rare : c'est le diabète gestationnel. Il s'agit d'un diabète survenant uniquement chez la femme enceinte n'ayant pas de diabète connu auparavant, qui disparaît après l'accouchemnt dans 90% des cas. Il peut avoir un retentissement sur la mère et le bébé, ce qui justifie une surveillance et un traitement particuliers.
A) Quelles sont les causes du diabète gestationnel ?
B) Quelles sont les femmes prédisposées ?
les femmes de plus de 35 ans
celles qui ont un surpoids (un indice de masse corporelle IMC supérieur à 25 kg/m2)
celles qui ont des cas de diabète dans la famille, surtout s'il s'agit de diabète gras chez un apparenté du 1er degré (parents, fratrie)
celles qui ont accouché d'un bébé de plus de 4 kg ou qui ont fait un diabète gestationnel lors d'une précédente grossesse
En l'absence de facteurs de risque, la mise en évidence d'une macrosomie (gros bébé) ou d'un hydramnios (excès de liquide amniotique) doit faire rechercher un diabète gestationnel.
C) Quand et comment fait-on le diagnostic ?
Lors de la première consultation (au 1er trimestre), chez une patiente à risque, on réalisera une glycémie à jeun
Le diagnostic de diabète gestationnel est posé si la glycémie à jeun est égale ou supérieure à 0,92 g/l (5,1 mmol/l)
Le diagnostic de diabète de type II est posé si la glycémie à jeun est égale ou supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l)
2° Hyperglycémie provoquée par voie orale
Si la glycémie à jeun est normale au premier trimestre de la grossesse (ou n'a pas été faite), et en présence d'un des facteurs de risque de diabète gestationnel cités plus haut, on fait faire à cette patiente, entre 24 et 28 semaines d'aménorrhées (c'est l'âge gestationnel où la tolérance au glucose se détériore au cours de la grossesse), une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) avec 75 g de glucose.
Le diagnostic de diabète gestationnel est posé si une ou plusieurs de ces valeurs sont pathologiques :
• la glycémie à jeun est égale ou supérieure à 0,92 g/l (5,1 mmol/l)
• la glycémie à une heure égale ou supérieure à 1,80 g/l (10 mmol/l)
• la glycémie à deux heures est égale ou supérieure à 1,53 g/l = 8,5 mmol/l).
En cas de normalité du dépistage entre 24 et 28 SA, il n'y a pas d'argument pour répéter ultérieurement le dépistage à titre systématique.
Chez les patientes ne présentant pas de facteur de risque, il n'y a pas pour le moment de consensus pour décider si la réalisation d'une l'HGPO au 6ème mois est utile ou non.
La recherche de sucre dans les urines (glycosurie) n'est pas pertinente pour dépister ou à l'inverse écarter un diagnostic de diabète gestationnel ; une glycosurie positive n'est pas non plus un facteur de risque de diabète. Le test continue d'être réalisé (avec la recherche d'albumine dans les urines) car il fait partie des examens obligatoires de la grossesse.
D) Quels sont les risques pour la maman et l'enfant à naître ?
Pour la maman : le diabète augmente le risque d'accouchement prématuré, de césarienne et d'hypertention artérielle avec ses conséquences propres à la fois maternelles et fœtales.
Pour le bébé : si le diabète n'est pas contrôlé pendant la grossesse, votre bébé peut être plus gros que la normale (poids supérieur à 4 kg) et risquer des traumatismes lors de l'accouchement. Il peut aussi présenter une hypoglycémie à la naissance, une jaunisse ou une difficulté respiratoire.
Rassurez vous, si le diabète est bien équilibré, les risques pour vous et votre enfant deviennent minimes.
E) Comment va se passer la surveillance pendant la grossesse et l'accouchement ?
1° La surveillance du diabète
Dès que le diagnostic de diabète gestationnel est posé, vous serez orientée vers un médecin spécialiste et une diététicienne.
Le but de cette prise en charge est :
♦ en l'absence de contre-indication obstétricale, une activité physique régulière, à raison de 30 mn par jour, 3 à 5 fois par semaine vous aidera aussi à contrôler le diabète
♦ de vous apprendre les modalités de l'auto surveillance glycémique ; celle-ci sera réalisée au moins une fois à jeun et 2 heures après le début de chaque repas, soit 4 à 6 fois par jour, pendant 8 à 10 jours
♦ de vous indiquer les objectifs à atteindre :
• glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/l (5,3 mmol/l)
• glycémie post prandiale 2 h après le début du repas inférieure à 1,20 g/l (6,6 mmol/l)
Si les objectifs glycémiques sont atteints, ce qui est le cas le plus souvent, la surveillance sera allégée mais poursuivie tout au long de la grossesse.
Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, un traitement par insuline ou insulinothérapie sera alors instauré.
2° La surveillance de la grossesse
♦ En cas de diabète gestationnel équilibré (c'est-à-dire si moins de 10% des glycémies dépassent les taux limites) avec un régime seul ou avec une insulinothérapie, mais sans autres facteurs de risque et sans retentissement fœtal (bébé pas trop gros et pas d'excès de liquide amniotique) :
• votre suivi ne sera pas différent de celui des autres femmes, à l'exception de la surveillance de votre glycémie
• une échographie supplémentaire en fin de grossesse (vers 36 SA) peut être proposée pour estimer le poids du bébé et vérifier la quantité de liquide amniotique
• le dépassement de terme n'est pas contre-indiqué
♦ Si votre diabète est mal équilibré, s'il existe des facteurs de risque surajoutés (obésité, hypertention artérielle) ou un retentissement fœtal (bébé trop gros et/ou excès de liquide amniotique) :
• une échographie mensuelle sera réalisée
• une surveillance par une sage-femme à domicile 2 fois par semaine sera instaurée à partir de 32 SA
• voire une hospitalisation si votre diabète est vraiment trop déséquilibré
• un déclenchement de l'accouchement sera proposé, de préférence après 39 SA
3° Les modalités de l'accouchement
Elles sont identiques à celles d'une femme non diabétique. Une césarienne peut vous être proposée lorsque le poids du bébé est estimé supérieur à 4500g, de préférence après 39 SA. Par contre il n'y a pas d'indication à faire une césarienne systématique si vous en avez déjà eu une et pas d'indication à réaliser une radio du bassin, car cet examen est peu fiable dans ce contexte.
F) Que se passe-t-il après l'accouchement ?
Dans la majorité des cas, le diabète gestationnel disparaît à l'accouchement. Votre glycémie ne sera donc surveillée que dans les jours suivants la venue de votre bébé. Si vous avez eu besoin d'un traitement par insuline, celui-ci sera arrêté. Vous pourrez reprendre un régime alimentaire normal, sauf si on vous a diagnostiqué un diabète de type 2. Le diabète gestationnel n'est pas une contre-indication à l'allaitement.
Toutefois, votre risque de développer un diabète de type 2 plus tard est multiplié par 7. Il vous sera donc conseillé de surveiller votre poids et de faire de l'activité physique pour prévenir ce risque. Ce risque est plus important en cas de surcharge pondérale ou si un insulinothérapie a été nécessaire.
Rarement, la grossesse a servi de révélateur à un diabète préexistant. Il faudra toujours vérifier par une prise de sang la normalisation de votre taux de sucre dans les mois qui suivent l'accouchement (au 3ème mois) et puis tous les ans. Parlez-en avec votre médecin traitant. Une méthode contraceptive adaptée à votre situation vous sera proposée ; le diabète gestationnel ne contre-indique pas la prise d'une pilule classique œstro-progestative.
Le dépistage du diabète lors d'une nouvelle grossesse vous sera prescrit de façon systématique, car le risque de récidive est élevé, de l'ordre de 30 à 85% selon les études.
Pour plus d'informations et pour accéder à un forum de mamans diabétiques, vous pouvez vous rendre sur leur site.
VOUS ÊTES DIABÉTIQUE AVANT VOTRE GROSSESSE
Si vous êtes suivie par un obstétricien et par un diabétologue, et si vous respectez scrupuleusement leurs conseils et recommandations, votre grossesse a toutes les chances de se dérouler dans les meilleures conditions.
A) Une surveillance accrue des glycémies
Dès les premiers jours de grossesse, et de préférence avant même la conception, vos glycémies doivent être le plus équilibrées possible : avant les repas (en particulier le matin au réveil) < 0,9 g/l, après les repas < 1,20 g/l. Il est nécessaire de faire une surveillance d'au moins 6 glycémies par jour : une avant chaque repas principal et une 2 heures après le début du repas. Vous devrez également faire doser votre taux d'hémoglobine glyquée (HbA1C) tous les mois au laboratoire, afin de le maintenir le plus près possible de la normale (6%).
La consultation d'une diététicienne vous aidera à avoir une alimentation saine et équilibrée, adaptée à la grossesse ; elle vous précisera les quantités à respecter selon votre âge, votre masse corporelle actuelle et avant la grossesse, votre niveau d'activité physique, vos habitudes alimentaires, votre traitement et, s'il y a lieu, vos maladies associées, telle que l'hypertension artérielle.
B) De l'insuline pour toutes les femmes diabétiques
Si vous êtes diabétique de type 1, il faudra peut-être modifier votre schéma d'insuline pour avoir un schéma appelé basal-bolus, associant au moins 4 injections de 2 insulines différentes : une insuline lente pour couvrir les besoins entre les repas et une insuline rapide au moment des repas.
Si vous avez un diabète de type 2, votre traitement par comprimés pour le diabète sera arrêté et remplacé par un traitement par insuline. Pour obtenir le meilleur contrôle glycémique possible, votre traitement sera fractionné en 3 ou 4 injections sur 24 heures, voire plus, selon l'évolution de votre équilibre glycémique. Pour vous aider à faire et à adapter ce traitement, une hospitalisation pourra vous être proposée.
L'équilibre glycémique évolue tout au long de la grossesse. Il sera donc nécessaire d'adapter vos doses d'insuline régulièrement.
C) Les risques maternels
Votre suivi médical doit être très régulier. Les complications cardiaques du diabète sont rares chez la femme en âge de procréer. La grossesse expose surtout à une aggravation des complication du diabète sur l'oeil(atteinte de la rétine, surtout dans le diabète de type 1) et le rein (surtout en cas d'atteinte rénale avant la grossesse). Ces risques imposent un suivi ophtalmologique et rénal pendant la grossesse, d'autant plus rigoureux qu'il existait des complications avant la conception, en plus du suivi habituel par le diabétologue et l'obstétricien.
D) Les risques pour le bébé
Si votre grossesse a été suivie comme il convient, votre bébé sera comme les autres bébés, parfaitement en forme après la naissance. Les modalités d'accouchement sont les mêmes que celles du diabète gestationnel.
Si vous souhaitez l'allaiter et si vous avez un diabète de type 2, le traitement par insuline devra être poursuivi tout le temps de votre allaitement. Il sera arrêté après l'allaitement pour reprendre votre traitement anti-diabétique oral.
E) Programmer la grossesse pour éviter les risques de malformations
La femme diabétique qui souhaite devenir enceinte doit rencontrer son médecin avant la conception. Une évaluation de sa condition ainsi que l'atteinte et le maintien d'un contrôle optimal de la glycémie sont essentiels.
Celui-ci permet de réduire les risques de malformations congénitales majeures chez le fœtus. Il a été prouvé que l'environnement maternel dans lequel baigne le fœtus a une influence directe sur l'organogénèse (c'est-à-dire la formation de tissus ou organes comme le cœur ou le cerveau, vers les 3 à 5 semaines après la conception). Comme l'hyperglycémie et les cétones sont toxiques pour le fœtus, il est donc primordial de normaliser le taux de sucre sanguin avant même de devenir enceinte.
De plus, la consultation avant la conception permet d'initier l'administration d'un supplément multivitaminique contenant de l'acide folique. L'acide folique réduit lui aussi le risque de malformations congénitales.
Pour plus d'informations et pour accéder à un forum de mamans diabétiques, vous pouvez vous rendre sur leur site.
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