LE BILAN CHEZ L'HOMME
Le spermogramme
L’analyse du sperme est l’examen le plus important dans l’évaluation de la fertilité masculine.
Le spermogramme va permettre de détecter d’éventuelles anomalies dont les plus informatives concernent le nombre de spermatozoïdes, leur mobilité et leur forme.
PRENDRE SON COURAGE À DEUX MAINS
Le recueil s'effectue au laboratoire par masturbation. Le prélèvement à domicile n'est pas conseillé, car le transport risque d'altérer les paramètres du sperme et de fausser les résultats. L'examen devra être précédé de 2 à jours d'abstinence sexuelle. Le sperme est recueilli dans un récipient stérile fourni ; il convient de se laver les ains avant le recueil. L'homme est seul dans une pièce isolée.
L'examen est évidemment un peu gênant mais absolument pas douloureux, contrairement à certains examens endurés par les femmes !
Pour éviter que cet examen ne devienne épique voire mission impossible, il est possible de se faire accompagner par sa conjointe. Cette aide vous sera certainement utile, tant l’environnement médicalisé ne possède pas un potentiel érotique exceptionnel. Mais rassurez-vous, l’accueil est le plus souvent très chaleureux et l’équipe médicale comprend tout à fait votre gêne.
L'examen est évidemment un peu gênant mais absolument pas douloureux, contrairement à certains examens endurés par les femmes !
Pour éviter que cet examen ne devienne épique voire mission impossible, il est possible de se faire accompagner par sa conjointe. Cette aide vous sera certainement utile, tant l’environnement médicalisé ne possède pas un potentiel érotique exceptionnel. Mais rassurez-vous, l’accueil est le plus souvent très chaleureux et l’équipe médicale comprend tout à fait votre gêne.
COMPRENDRE LE SPERMOGRAMME
A) Quelques informations importantes avant de regarder les résultats
Il existe, dans des conditions parfaitement normales, des fluctuations importantes des différents paramètres du sperme. Ceci résulte des conditions de prélèvement, du délai d’abstinence et de l’imprécision de certaines mesures. Une infection passagère qui s’accompagne de fièvre, le stress peuvent également avoir un impact. Un spermogramme anormal devra donc être renouvelé au minimum 3 mois plus tard (c’est la durée de fabrication des spermatozoïdes) afin de confirmer ou infirmer le premier résultat.
Tous les laboratoires ne sont pas habitués à réaliser couramment des spermogrammes et l’examen peut se révéler incomplet voire faussement normal (sous-estimation des formes anormales par exemple). Il est donc indispensable de réaliser l’examen dans un laboratoire de référence, au risque d’être obligé de le répéter.
Les valeurs normales peuvent varier selon les sources. Celles citées ci-dessous sont celles de l’O.M.S. 2010. Elles ont été déterminées après l'analyse de 4500 éjaculâts prélevés dans 14 pays, 4 continents, depuis 1990, chez des hommes dont la conjointe est devenue enceinte après moins d'un an de rapports sexuels non protégés.
Pour chaque caractère étudié (voir ci-dessous) les valeurs de tous ces spermogrammes ont été reportées sur une courbe de Gauss et n'ont été retenues comme valeurs normales que celles comprises entre le 5ème et le 95ème percentile (sur la courbe les zones grises correspondent au 2,5ème et 97,5ème percentile).
Le manuel de l'OMS propose ainsi de considérer comme normales des valeurs de spermogramme supérieures ou égales au 5ème percentile.
Il est donc important de noter que la valeur du 5ème percentile pour cette population montre, par définition, que des hommes fertiles (5% de la population choisie selon les critères ci-dessous) peuvent avoir des valeurs inférieures à ces seuils.
Ces données traduisent bien la difficulté de donner des valeurs seuils pour les paramètres de cet examen, ainsi que l'insuffisance du spermogramme dans l'exploration de l'homme d'un couple infertile, à la fois parce que cet examen n'explore pas la totalité des fonctions des spermatozoïdes dans la fécondation et le développement embryonnaire précoce, mais également parce que les paramètres féminins peuvent compenser des caractéristiques du sperme paraissant insuffisantes.
Tous les laboratoires ne sont pas habitués à réaliser couramment des spermogrammes et l’examen peut se révéler incomplet voire faussement normal (sous-estimation des formes anormales par exemple). Il est donc indispensable de réaliser l’examen dans un laboratoire de référence, au risque d’être obligé de le répéter.
Les valeurs normales peuvent varier selon les sources. Celles citées ci-dessous sont celles de l’O.M.S. 2010. Elles ont été déterminées après l'analyse de 4500 éjaculâts prélevés dans 14 pays, 4 continents, depuis 1990, chez des hommes dont la conjointe est devenue enceinte après moins d'un an de rapports sexuels non protégés.
Pour chaque caractère étudié (voir ci-dessous) les valeurs de tous ces spermogrammes ont été reportées sur une courbe de Gauss et n'ont été retenues comme valeurs normales que celles comprises entre le 5ème et le 95ème percentile (sur la courbe les zones grises correspondent au 2,5ème et 97,5ème percentile).
Le manuel de l'OMS propose ainsi de considérer comme normales des valeurs de spermogramme supérieures ou égales au 5ème percentile.
Il est donc important de noter que la valeur du 5ème percentile pour cette population montre, par définition, que des hommes fertiles (5% de la population choisie selon les critères ci-dessous) peuvent avoir des valeurs inférieures à ces seuils.
Ces données traduisent bien la difficulté de donner des valeurs seuils pour les paramètres de cet examen, ainsi que l'insuffisance du spermogramme dans l'exploration de l'homme d'un couple infertile, à la fois parce que cet examen n'explore pas la totalité des fonctions des spermatozoïdes dans la fécondation et le développement embryonnaire précoce, mais également parce que les paramètres féminins peuvent compenser des caractéristiques du sperme paraissant insuffisantes.
B) La viscosité
Le sperme doit se liquéfier en moins de 30 minutes à 37°C.
C) Le pH (ou degré d'acidié du sperme)
Il est généralement compris entre 7,2 et 8 et dépend de la sécrétion des glandes annexes. Un résultat anormal provient généralement d’une atteinte au niveau de ces glandes. A noter que ce critère est absent de la nouvelle norme OMS.
D) Le volume
Le volume de l’éjaculat doit normalement être compris entre 1,5 et 6 ml. Un volume trop faible ou trop élevé témoigne d’un dysfonctionnement de la prostate et des vésicules séminales, et compte-tenu de l’interaction entre le plasma séminal et les spermatozoïdes, on peut facilement imaginer un effet délétère sur la mobilité et sur le pouvoir fécondant.
Aspermie : absence d’éjaculat, voire pour certains, un volume < 0,5 ml. C’est souvent la conséquence d’une anéjéculation (absence d’éjaculation) ou d’une éjaculation rétrograde (éjaculation vers la vessie).
Hypospermie : volume < 1,5 ml. Elle peut être la résultante d’un problème technique de recueil du sperme (non recueil de la totalité du sperme dans le récipient), d’un déficit de sécrétion des glandes (prostate, vésicules séminales), d’une éjaculation rétrograde partielle, ou d’un trouble de l’éjaculation (permanent ou simplement par spasme lié au stress du recueil). Un volume inférieur à 1,5 ml est en lui-même source de problème, essentiellement à cause d’un mauvais contact glaire/sperme. D’autre part, le sperme possède un pouvoir tampon, c’est-à-dire qu’il a pour rôle de neutraliser l’acidité vaginale (pH 3). Les petits volumes auraient en plus un pouvoir tampon diminué qui participerait également à l’infertilité.
Hyperspermie : volume > 6 ml. Une augmentation du volume de l’éjaculat doit faire rechercher une infection des glandes annexes (vésicules séminales, prostate). Elle peut aussi être due à une abstinence trop longue. Au-delà de 6 ml, le volume peut jouer un rôle dans l’infertilité, par dissolution des spermatozoïdes, et évacuation trop rapide du sperme lors de la relation sexuelle (débordement vaginal).
Aspermie : absence d’éjaculat, voire pour certains, un volume < 0,5 ml. C’est souvent la conséquence d’une anéjéculation (absence d’éjaculation) ou d’une éjaculation rétrograde (éjaculation vers la vessie).
Hypospermie : volume < 1,5 ml. Elle peut être la résultante d’un problème technique de recueil du sperme (non recueil de la totalité du sperme dans le récipient), d’un déficit de sécrétion des glandes (prostate, vésicules séminales), d’une éjaculation rétrograde partielle, ou d’un trouble de l’éjaculation (permanent ou simplement par spasme lié au stress du recueil). Un volume inférieur à 1,5 ml est en lui-même source de problème, essentiellement à cause d’un mauvais contact glaire/sperme. D’autre part, le sperme possède un pouvoir tampon, c’est-à-dire qu’il a pour rôle de neutraliser l’acidité vaginale (pH 3). Les petits volumes auraient en plus un pouvoir tampon diminué qui participerait également à l’infertilité.
Hyperspermie : volume > 6 ml. Une augmentation du volume de l’éjaculat doit faire rechercher une infection des glandes annexes (vésicules séminales, prostate). Elle peut aussi être due à une abstinence trop longue. Au-delà de 6 ml, le volume peut jouer un rôle dans l’infertilité, par dissolution des spermatozoïdes, et évacuation trop rapide du sperme lors de la relation sexuelle (débordement vaginal).
E) La numération des spermatozoïdes
Le nombre de spermatozoïdes est normalement de 15 à 200 millions/ml et supérieur à 39 millions par éjaculat.
Azoospermie : aucun spermatozoïde n’est retrouvé.
Oligospermie extrême ou cryptospermie : < 100 000/ml.
Oligospermie sévère : < 5 millions/ml.
Oligospermie : < 15 millions/ml. On estime que la fécondité naturelle n’est pas diminuée tant qu’il y a au moins 5 millions de spermatozoïdes de forme normale, bien mobiles par millilitre de sperme.
Polyzoospermie ou polyspermie : > 200 millions/ml
Azoospermie : aucun spermatozoïde n’est retrouvé.
Oligospermie extrême ou cryptospermie : < 100 000/ml.
Oligospermie sévère : < 5 millions/ml.
Oligospermie : < 15 millions/ml. On estime que la fécondité naturelle n’est pas diminuée tant qu’il y a au moins 5 millions de spermatozoïdes de forme normale, bien mobiles par millilitre de sperme.
Polyzoospermie ou polyspermie : > 200 millions/ml
F) La présence de cellules germinales ou cellules rondes
Les cellules germinale sont les cellules de base qui évoluent vers le spermatozoïde après une transformation complexe. Le pourcentage de ces cellules dans le sperme ne doit pas dépasser 10%. Un taux supérieur doit faire penser à un trouble de la fabrication des spermatozoïdes.
G) Le taux de leucocytes ou globules blancs
Le taux de leucocytes dans le sperme doit être inférieur à 1 millions/ml ; dans le cas contraire on parle de leucospermie qui est fréquemment un marqueur d’infection. Il est reconnu que la leucospermie a un effet néfaste sur la fécondance des spermatozoïdes.
H) Les agglutinats
La présence de spermatozoïdes agglutinés (en paquets) dans le sperme doit faire rechercher des anticorps antispermatozoïdes. A noter que ce sont les petits agglutinats qui sont pathologiques, les gros agglutinats étant simplement rencontrés lorsqu’il existe beaucoup de spermatozoïdes.
On estime que 3 à 15% des hommes infertiles en sont porteurs. Leur origine est mystérieuse. Elle est parfois due à une infection chronique des voies génitales, des séquelles d’intervention chirurgicale sur les voies génitales, un traumatisme à l’occasion d’un sport (football, rugby), le vélo peut être aussi être en cause, mais la plupart du temps, il n’y a aucune explication.
La production d’anticorps anti-spermatozoïdes durera aussi longtemps que celle des spermatozoïdes eux-mêmes. Aucun traitement n’est connu à ce jour. Le test le plus simple consiste à doser les anticorps anti-spermatozoïdes dans le plasma séminal.
Deux autres tests existent : le MAR test et le test aux immuno-billes et les anticorps peuvent également être recherchés dans la glaire cervicale de la femme (en pratique ces examens sont très peu réalisés).
L’appréciation de leur taux et de leur localisation sont importantes : s’ils touchent principalement le flagelle, ils altèrent la mobilité des spermatozoïdes et on pourra dans ce cas proposer des inséminations si le taux n’est pas trop élevé ; s’ils touchent principalement la tête, ils empêchent la reconnaisance, la fusion et la pénétration des spermatozoïdes dans l’ovocyte, on s’orientera alors plutôt vers une FIV avec ICSI.
On estime que 3 à 15% des hommes infertiles en sont porteurs. Leur origine est mystérieuse. Elle est parfois due à une infection chronique des voies génitales, des séquelles d’intervention chirurgicale sur les voies génitales, un traumatisme à l’occasion d’un sport (football, rugby), le vélo peut être aussi être en cause, mais la plupart du temps, il n’y a aucune explication.
La production d’anticorps anti-spermatozoïdes durera aussi longtemps que celle des spermatozoïdes eux-mêmes. Aucun traitement n’est connu à ce jour. Le test le plus simple consiste à doser les anticorps anti-spermatozoïdes dans le plasma séminal.
Deux autres tests existent : le MAR test et le test aux immuno-billes et les anticorps peuvent également être recherchés dans la glaire cervicale de la femme (en pratique ces examens sont très peu réalisés).
L’appréciation de leur taux et de leur localisation sont importantes : s’ils touchent principalement le flagelle, ils altèrent la mobilité des spermatozoïdes et on pourra dans ce cas proposer des inséminations si le taux n’est pas trop élevé ; s’ils touchent principalement la tête, ils empêchent la reconnaisance, la fusion et la pénétration des spermatozoïdes dans l’ovocyte, on s’orientera alors plutôt vers une FIV avec ICSI.
I) La vitalité
C’est la proportion de spermatozoïdes vivants. elle doit être de 58% minimum. Si on a moins de 30% de spermatozoïdes vivants, on parle de nécrospermie. Elle est peut-être due à une infection ou un problème oxydatif.
spermatozoïdes immobiles
J) La mobilité
La mobilité des spermatozoïdes s’observe à différents temps : 1h et 3h après le recueil. On décrit différents types de mobilité :
classe a : spermatozoïdes rapides et progressifs
classe b : spermatozoïdes lents ou faiblement progressifs
classe c : spermatozoïdes mobiles et non progressifs
classe d : spermatozoïdes immobiles
On parle d’asthénospermie (diminution de la mobilité des spermatozoïdes) lorsque :
la mobilité progressive (a + b) est < 30% (asthénospermie ou AS primaire)
la mobilité progressive (a + b + c) est < 40%
la chute de la mobilité est > 50% comparativement aux chiffres de la 1ère heure, 4h après le recueil (AS secondaire)
L’asthénospermie peut avoir 3 origines :
♦ une malformation au niveau du flagelle (interprétable à partir de la description des anomalies et pas toujours corrigeable) : flagelles enroulés (souvent signe indirect d’infection), angulation, pièce intermédiaire grêle... L’anomalie peut n’être visible qu’au microscope électronique (après un grossissement de 1 million de fois) ; on parle alors d’anomalies ultra-structurales, pathologie rare.
♦ la présence d’anticorps anti-spermatozoïdes dirigés et fixés sur le flagelle, ce qui modifie l’amplitude du battement flagellaire et donc sa progressivité.
♦ une mauvaise qualité du plasma séminal (spermatozoïde bien constitué, pas d’anticorps). Le fait de placer les spermatozoïdes dans un milieu synthétique riche et approprié permet alors de booster leur mobilité, d’augmenter le pourcentage de bonne mobilité et d’utiliser l’insémination artificielle plutôt que la FIV.
♦ une malformation au niveau du flagelle (interprétable à partir de la description des anomalies et pas toujours corrigeable) : flagelles enroulés (souvent signe indirect d’infection), angulation, pièce intermédiaire grêle... L’anomalie peut n’être visible qu’au microscope électronique (après un grossissement de 1 million de fois) ; on parle alors d’anomalies ultra-structurales, pathologie rare.
♦ la présence d’anticorps anti-spermatozoïdes dirigés et fixés sur le flagelle, ce qui modifie l’amplitude du battement flagellaire et donc sa progressivité.
♦ une mauvaise qualité du plasma séminal (spermatozoïde bien constitué, pas d’anticorps). Le fait de placer les spermatozoïdes dans un milieu synthétique riche et approprié permet alors de booster leur mobilité, d’augmenter le pourcentage de bonne mobilité et d’utiliser l’insémination artificielle plutôt que la FIV.
spermatozoïdes immobilesK) Le pourcentage de formes normales
L’analyse des anomalies morphologiques des spermatozoïdes constitue le spermocytogramme. Le pourcentage de spermatozoïdes de forme normale doit être supérieure à 4% (selon la classification de Kruger). En deçà, on parle de tératospermie.
On classe les anomalies selon la partie atteinte du spermatozoïde :
L’absence d’acrosome ne permet pas la pénétration des spermatozoïdes dans l’ovule et impose une FIV avec microinjection (ICSI).
Certaines anomalies peuvent être symptomatiques d’une pathologie dont le traitement peut améliorer le pourcentage de formes normales, ainsi les anomalies portant essentiellement sur la tête (surtout tête allongée et amincie) doivent faire rechercher la présence d’un varicocèle, la présence de nombreux flagelles enroulés doit faire rechercher une infection.
Un taux important d'anomalies morphologiques justifie le passage en ICSI.
L'étude des spermatozoïdes sous un microscope à fort grossissement (MSOME) permet de déceler des anomalies de la tête :
On classe les anomalies selon la partie atteinte du spermatozoïde :
• les anomalies de la tête : spermatozoïdes microcéphales (petite tête), macrocéphales (grosse tête), à tête allongée, à tête irrégulière.
• les anomalies de la ièce intermédiaire
• les anomalies du flagelle : sermatozoïdes à flagelle enroulé, angulé.
• les formes doubles.
L’absence d’acrosome ne permet pas la pénétration des spermatozoïdes dans l’ovule et impose une FIV avec microinjection (ICSI).
Certaines anomalies peuvent être symptomatiques d’une pathologie dont le traitement peut améliorer le pourcentage de formes normales, ainsi les anomalies portant essentiellement sur la tête (surtout tête allongée et amincie) doivent faire rechercher la présence d’un varicocèle, la présence de nombreux flagelles enroulés doit faire rechercher une infection.
Un taux important d'anomalies morphologiques justifie le passage en ICSI.
1. normal - 2. macrocéphale - 3. microcéphale - 4. bicéphale - 5. deux flagelles
6. tête allongée - 7. anomalie de la tête - 8. anomalie de la pièce intermédiaire
L'étude des spermatozoïdes sous un microscope à fort grossissement (MSOME) permet de déceler des anomalies de la tête :