L'ENDOMÉTRIOSE
Préservation de la fertilité dans l'endométriose
EN QUOI CONSISTE LA PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ
La loi française, depuis 2004, prévoit que « toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d’être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètres ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d’une assistance médicale à la procréation et de la restauration de sa fertilité ».
La congélation embryonnaire donne de bons résultats mais son principal écueil est la nécessité d’être en couple, non seulement au moment de la préservation, mais aussi au moment de la réutilisation et du transfert des embryons. Cette technique ne répond donc pas à la question de la préservation de la fertilité d’une femme et présente le risque de conserver des embryons dont l’avenir est incertain.
Depuis sa révision de 2011, la loi de bioéthique autorise en France la vitrification des ovocytes. Cette technique de cryoconservation consiste à recueillir des ovocytes par fécondation in vitro puis à les congeler de façon ultra-rapide, afin d’éviter la formation de cristaux de glace. Les ovocytes congelés sont alors conservés jusqu’à ce que la patiente souhaite les utiliser, puis fécondés avec le sperme de son conjoint afin d’obtenir des embryons qui seront replacés dans l’utérus.
POURQUOI VITRIFIER SES OVOCYTES EN CAS D'ENDOMÉTRIOSE ?
La congélation embryonnaire donne de bons résultats mais son principal écueil est la nécessité d’être en couple, non seulement au moment de la préservation, mais aussi au moment de la réutilisation et du transfert des embryons. Cette technique ne répond donc pas à la question de la préservation de la fertilité d’une femme et présente le risque de conserver des embryons dont l’avenir est incertain.
Depuis sa révision de 2011, la loi de bioéthique autorise en France la vitrification des ovocytes. Cette technique de cryoconservation consiste à recueillir des ovocytes par fécondation in vitro puis à les congeler de façon ultra-rapide, afin d’éviter la formation de cristaux de glace. Les ovocytes congelés sont alors conservés jusqu’à ce que la patiente souhaite les utiliser, puis fécondés avec le sperme de son conjoint afin d’obtenir des embryons qui seront replacés dans l’utérus.
A QUEL ÂGE FAUT-IL VITRIFIER SES OVOCYTES ?
La vitrification ovocytaire donne des résultats identiques lors de la fécondation à ceux qui sont obtenus avec des ovocytes « fais ». Plus les ovocytes congelés sont « jeunes » plus les chances de réussite sont importants. L’idéal est donc de le faire avant 35 ans et de conserver une vingtaine d’ovocytes, ce qui correspond en moyenne à 2 ou 3 ponctions.
POURQUOI VITRIFIER SES OVOCYTES EN CAS D'ENDOMÉTRIOSE ?
A) En cas d’endométriome
L’altération de la réserve ovarienne dans l’endométriose est mise en évidence sans ambiguïté en cas d’endométriome ovarien avec chirurgies itératives.
L’influence de la maladie endométriosique en elle-même et/ou de la présence d’endométriome sur le capital folliculaire en dehors de toute chirurgie est plus controversée. Pourtant, plusieurs études ont montré des altérations de type fibrosique dans le cortex ovarien adjacent aux endométriomes, ainsi qu’une densité folliculaire significativement plus pauvre. Les auteurs observent un excès de recrutement folliculaire, à partir d stock de follicules primordiaux associé à un plus grand taux d’atrésie pouvant expliquer cette baisse de densité folliculaire dans les cortex observés, indépendamment de la taille des endométriomes. Ce phénomène dit de « burn-out folliculaire » serait induit par l’inflammation intra-ovarienne.
L’influence de la maladie endométriosique en elle-même et/ou de la présence d’endométriome sur le capital folliculaire en dehors de toute chirurgie est plus controversée. Pourtant, plusieurs études ont montré des altérations de type fibrosique dans le cortex ovarien adjacent aux endométriomes, ainsi qu’une densité folliculaire significativement plus pauvre. Les auteurs observent un excès de recrutement folliculaire, à partir d stock de follicules primordiaux associé à un plus grand taux d’atrésie pouvant expliquer cette baisse de densité folliculaire dans les cortex observés, indépendamment de la taille des endométriomes. Ce phénomène dit de « burn-out folliculaire » serait induit par l’inflammation intra-ovarienne.
B) En cas d’endométriose pelvienne profonde isolée
L’argument invoqué pour préserver les ovocytes est la grande fréquence de recours aux techniques de fécondation in vitro, après un long parcours d’infertilité, à un âge parfois avancé, avec une accessibilité aux ovaires lors de la ponction parfois risquée, voire dans certains cas, impossible.
EN PRATIQUE
Une proposition systématique de préservation de la fertilité par congélation ovocytaire doit être faite en cas d’atteinte ovarienne avec risque d’altération quantitative du stock folliculaire : endométriomes récidivants, chirurgies itératives, endométriomes bilatéraux quelque soit leur volume, endométriomes unilatéraux volumineux (≥ 5 cm).
La proposition systématique de préservation de la fertilité avant une première chirurgie ovarienne et en cas d’endométriose pelvienne profonde isolée reste à débattre ; elle sera discutée au cas par cas, en fonction de l’âge, du statut conjugal, de la réserve ovarienne, du caractère évolutif des lésions et de la probabilité de recours aux techniques de fécondation in vitro.
La proposition systématique de préservation de la fertilité avant une première chirurgie ovarienne et en cas d’endométriose pelvienne profonde isolée reste à débattre ; elle sera discutée au cas par cas, en fonction de l’âge, du statut conjugal, de la réserve ovarienne, du caractère évolutif des lésions et de la probabilité de recours aux techniques de fécondation in vitro.